DELEGA    UniAgency.it

da compilare, firmare e spedire via fax al n. 178.228.9560 (senza nessun prefisso- è un fax computer) oppure al n.06.93934823)

Il/La sottoscritto/a ................................................................................................................

Nat……    a ………………………………………….(……..)  il ……………………………

residente in  (Via/Piazza )........…………………………………………………n°…… ........

 Comune di............……………………………………………(………)  cap……................

 n° di matricola ……………………………………………

con la presente DELEGA l'Agenzia IRIDE,regolarmente autorizzata

dalla Questura di Latina con licenza n. 587/2000, nella persona di:

(compilazione a cura dell’agenzia)

...................................................................................................................................................

alla RICHIESTA ed al  RITIRO di:

……………………………………………………………………………………....................

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Allega alla presente copia di un suo documento di identità.

.................. lì ................................  firma………………………………………….