da compilare, firmare e spedire via fax al n. 178.6009926 (senza nessun prefisso- è un fax computer) oppure al fax centro operativo 06.93934823 o al fax 0771.189011)

Il/La sottoscritto/a ................................................................................................................

Nat……    a ………………………………………….(……..)  il ……………………………

residente in  (Via/Piazza )........…………………………………………………n°…… ........

 Comune di............……………………………………………(………)  cap……................

 n° di matricola ……………………………………………

con la presente DELEGA UniAgency-Agenzia per le Imprese(TM) nella persona di:

(compilazione a cura dell’agenzia...........................................................................................

alla RICHIESTA ed al  RITIRO di:

……………………………………………………………………………………....................

............................................................................................................................................ 

Allega alla presente copia di un suo documento di identità.

............................. lì ................................  firma………………………………………….